刑事申訴書

申訴人：

申訴人 對 人民法院 年 月 日（ ） 字 第 號 書不服，提出申訴。

請求事項

事實與理由

此致

人民法院

附：原審 書復印件一份

申訴人：（簽名或蓋章）

年 月 日

填寫說明：

1. 本申訴狀供刑事案件申訴主體提出申訴時使用，用A4紙書寫或打印，左邊留2.5cm、右邊留2cm邊距。

2. “申訴人”欄，系自然人的，應寫明姓名、性別、身份證號碼或者出生時間、民族、文化程度、職業、工作單位、住址等；如系法人或者其他組織的，應當寫明名稱、組織機構代碼、住所、法定代表人或者代表人的姓名和職務。

3. “申訴人”署名欄，系自然人的，要由本人簽名捺印；如系法人或者其他組織的，應當寫明全稱，加蓋單位公章。