申請?jiān)賹徣耍?times;××（一、二審訴訟地位），性別，××××年××月××日出生，×族，職業(yè)，住所（戶籍地，現(xiàn)居住地與戶籍地不一致的，同時(shí)寫明現(xiàn)居住地，以下同）。（當(dāng)事人是法人或其他組織的，應(yīng)列明全稱、住所地及法定代表人或主要負(fù)責(zé)人姓名和職務(wù)，以下同。）

通信地址：××省××市（縣）××區(qū)（鄉(xiāng)）××街（鎮(zhèn)）××號,郵政編碼;手機(jī)、辦電、宅電。

法定（或指定、委托）代理人：×××（法定代理人、指定代理人或與當(dāng)事人有近親屬關(guān)系的委托代理人的，在此括號內(nèi)注明與當(dāng)事人的關(guān)系），性別，職業(yè)（或工作單位和職務(wù)）及住所。委托代理人是律師的只寫明姓名、單位、職業(yè)。通信地址等聯(lián)系方式的寫法與申請?jiān)賹徣藢懛ㄏ嗤��?/p>

被申請人：×××（一、二審訴訟地位），基本情況、通信地址等聯(lián)系方式的寫法與申請?jiān)賹徣藢懛ㄏ嗤��?/p>

原審××：〔注：原審其他當(dāng)事人按原審訴訟地位表述，例如，一審終審的，列為“原審原告”、“原審被告”等；二審終審的，列為“二審上訴人（一審原告）”、“二審被上訴人（一審被告）”等。當(dāng)事人基本情況、通信地址等聯(lián)系方式的寫法與申請?jiān)賹徣藢懛ㄏ嗤�。�?/p>

原審法院及案號：一審×縣（市、區(qū)）人民法院，（2007）×民初字第×號；二審×××市中級人民法院，（2008）×民一終字第×號。（經(jīng)再審的同樣列明）

申請?jiān)賹徣?times;××與被申請人×××因××糾紛一案，不服××中級人民法院于×年×月×日作出的×號已生效民事判決（裁定、調(diào)解書），向省高級人民法院申請?jiān)賹彙?/p>

請求事項(xiàng)

1、撤銷原判第×項(xiàng)，依法改判……

2、……（逐項(xiàng)列明具體請求）。

申請法定事由

1、有新的證據(jù)，足以推翻原判決（裁定）；

2、……（以民訴法第一百七十九條一、二款規(guī)定的事由為依據(jù)，將認(rèn)為符合的事由逐項(xiàng)列明。）

事實(shí)及理由

1、有新的證據(jù)，足以推翻原判決（裁定）第×項(xiàng)。……〔闡明新的證據(jù)名稱、證明內(nèi)容及足以推翻原判決（裁定）第×項(xiàng)的理由〕。

2、……（本部分要與申請法定事由部分一一對應(yīng)，將能夠說明事由成立的理由、事實(shí)和證據(jù)情況簡明扼要條理清晰地逐條闡明。）

綜上，申請?jiān)賹徣苏J(rèn)為申請人的申請符合民事訴訟法第一百七十九條第×款第×項(xiàng)之規(guī)定，特申請對本案再審。

此致

×××人民法院

附件：

1、×××人民法院×號民事判決書（裁定書、調(diào)解書）×份。

2、……（將申請?jiān)賹徣颂峁┑呐c案件有關(guān)的文書、材料一一列明并在所提交的材料上注明相對應(yīng)的序號。）

申請人：×××

（簽名、捺印、蓋章）

××××年××月××日

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